אני תעודת זהות כתובת מבקש/ת בזה להתקבל כחבר/ה ב"האגודה לתחבורה שיתופית בע"מ". אם אתקבל כחבר/ה באגודה, הנני מתחייב/ת למלא אחר הוראות תקנון האגודה. הנני מסכים/ה, כי כל הרשום בספרי האגודה יחייב אותי בקשר לכל ענין הנוגע לחובותיי כלפי האגודה או לתביעותיי מהאגודה. אני מתחייב/ת שלא לפעול בניגוד לעקרונות האגודה, בניגוד לעקרונות התנועה הקואופרטיבית, או בניגוד לאינטרסים של האגודה. אני מצהיר/ה, כי הוראות תקנון האגודה ידועות לי. אני מעוניין/ת להיות חבר/ה באגודה לתחבורה שיתופית בירושלים. אני תומך/ת באגודה ובמטרותיה.